1. ADATLAP 
veszélyes anyagokkal, illetve veszélyes keverékekkel végzett tevékenység 
kistérségi népegészségügyi intézethez  történő bejelentéséhez
1. Tevékenységet végző (cég)
Neve: ..............................................................................................................................................
Székhelye: ......................................................................................................................................
Telephely címe: _ _ _ _ ......................................................... Megye: ......................................
Telefon: .................................... fax: ......................................... e-mail: .......................................
A tevékenység telephelyen belüli pontos helyszíne(i): .................................................................
........................................................................................................................................................
Felelős személy neve: ....................................................................................................................
Elérhetőség címe: _ _ _ _ ...........................................................................................................
Telefon: .................................... fax: ......................................... e-mail: ........................................
2. A veszélyes anyaggal/veszélyes keverékkel végzett tevékenység megnevezése a 2000. évi XXV. törvény 1. § u) pontja szerint: _, _, _, _, _, _, _, _, _, _ előállítás (1), gyártás (2), feldolgozás (3), csomagolás (4), tárolás (5), anyagmozgatás (6), forgalmazás (7), értékesítés (8), felhasználás (9), elemzéssel, ellenőrzéssel kapcsolatos vizsgálat (10), egyéb (11).
 A tevékenységek TEÁOR kódjai: 	 _ _ _ _ _ _	
 	 _ _ _ _ _ _	
 	 _ _ _ _ _ _	
 	 _ _ _ _ _ _	
 	 _ _ _ _ _ _	
 	 	
3. A bejelentő tudomásul veszi, hogy
- a bejelentés ellenőrzésekor a tevékenységet végző dokumentálhatóan igazolja, hogy eleget tesz a kémiai biztonság megvalósítását szolgáló jogszabályi kötelezettségének,
- 2001. január 1-jétől bejelentés nélkül vagy érvényes engedély nélkül végzett tevékenység kémiai terhelési bírsággal sújtható.
Dátum: ..................................................................
.........................................
aláírás
A bejelentéshez felbélyegzett, megcímzett borítékot kell mellékelni!

Igazolás
		a kistérségi népegészségügyi intézet azonosító kódja
Tevékenységet végző (cég)
Neve: …………………………………………………………………………………………………….
Székhelye: …………………………………………………………………………………………….
Telephely címe: …………………………………………………………………………………….  Megye: ……………………………………………….
A kistérségi népegészségügyi intézet a bejelentést fogadta.

Dátum: …………………………………………………………………………………..